同學：
你的中考分數 低于我校錄取分數線，但你強烈要求進入烏一中學習。為了保證學校良好的教學秩序，督促學生完成學業，特提出以下要求，并形成協議。若學生在校期間，有下列行為之一者，學校將予以清退，且不退還學費。
1、不按時上課，經常遲到、早退、曠課、上課不認真聽講，屢教不改，學習成績達不到課程要求標準的。
2、有吸煙、喝酒等行為，經教育不思悔改的。
3、服飾、發型 、舉止、言談嚴重違背我校要求的。
4、經常進入“三廳”、上網成癮，影響學業的。
5、男女生交往過密、行為舉止不文明、影響學業。
6、不服從學校管理人員的管理，且態度蠻橫的。
7、有尋釁滋事、集眾斗毆或恐嚇、勒索等行為的。
8、考試作弊且情節嚴重的。
9、期末考試有五科不及格且補考之后仍有三科不及格的。
10、有攜帶手機行為的。
11有其它嚴重違紀行為的。
學生及家長同意上述條件簽定此協議的，可辦理入學手續。
家長意見： 家長簽字：
學生意見： 學生簽字：
烏蘭浩特一中
2014年7月17日